E.L. Haynes Vaccination Clinic/clínica de vacunación

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

E.L. Haynes is hosting a vaccination clinic for all members of our community on October 1, 2021 from 4:00 PM - 6:00 PM. Please fill out a separate form for everyone coming to get the vaccine in your group.

E.L. Haynes está organizando una clínica de vacunación para todos los miembros de nuestra comunidad el 1 de octubre de 2021 de 4:00 p.m. a 6:00 p.m. Complete un formulario por cada persona que vienen a recibir la vacuna en su grupo.

First name / Nombre *

Last name / Apellido *

Are you a/Es usted un: *

Middle School Student/Escuela intermedia

High School Student/Escuela secundaria

Family Member/Miembro de la familia

Community Member/Miembro de la comunidad

Staff Member/Miembro del personal

Email Address/Correo electronico *

Best contact number / Mejor número para contactarlo *

Will you be getting your first or second dose of the Pfizer vaccine at the clinic?/¿Recibirá su primera o segunda dosis de la vacuna Pfizer en la clínica? *

First Dose/primera dosis

Second Dose/segunda dosis

Only the flu vaccine, no COVID-19 Vaccine/Solo vacuna contra la influenza, no vacuna contra COVID-19,

We will also offer the regular flu vaccine at this event. Would you like to get a flu vaccine? (Health Insurance must be provided for this vaccine) /También ofreceremos la vacuna regular contra la influenza en este evento. ¿Le gustaría vacunarse contra la influenza? (Se debe proporcionar seguro médico para esta vacuna)

Option 1

Clear selection

Date of Birth/Fecha de cumpleaños *

YYYY

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of EL Haynes Public Charter School. Report Abuse

Forms